“我是煙臺萊陽市一名普通職工的家屬，來信特別感謝煙臺市總工會為我們辦理了補充醫(yī)保，讓我們不花一分錢就享受到理賠，幫我們渡過了難關(guān)?！比涨?山東省煙臺市職工服務(wù)中心收到了一封感謝信，職工林先生的妻子因患腫瘤住院，出院后獲得補充醫(yī)保的理賠款項，成為煙臺市數(shù)十萬名獲益于補充住院醫(yī)療保險（以下簡稱補充醫(yī)保）的工會會員之一。

為減輕住院職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，近年來，煙臺市總探索推出工會“零出資”、職工“零投入”、服務(wù)“零跑腿”的工會會員補充醫(yī)保機(jī)制。以工會會員優(yōu)惠服務(wù)卡為載體，由市總工會牽頭組織，與銀行、保險等第三方公司合作，向職工免費贈送補充醫(yī)保，有效減輕了職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

自2017年啟動以來，煙臺補充醫(yī)保參保單位達(dá)2000余家，累計贈送保險103.45萬人次,辦結(jié)理賠案件22231件次，賠付金額達(dá)3925.8萬元。

“一卡一計劃”全覆蓋

“因為這個病，我們夫妻倆都沒法上班，多虧了補充醫(yī)保，沒花一分錢就得到了這么實在的幫助?！饼埧谑懈积埰嚬毠畛傻膼廴粟w女士告訴記者，2023年楊成被診斷為腦溢血，在龍口市人民醫(yī)院多次住院治療，通過申報補充醫(yī)保，共計得到5萬元的理賠。

傳統(tǒng)的補充醫(yī)保模式下，需要工會全部或部分出資運作。有別于此，煙臺市總創(chuàng)新聯(lián)合量典網(wǎng)、銀行共同開展“一卡一計劃”工作，在全市征集合作伙伴，形成了由市總工會負(fù)責(zé)統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)，由量典網(wǎng)搭建平臺，由煙臺銀行、齊魯銀行參與運作的三方合作機(jī)制。

“職工只要辦理一張工會會員優(yōu)惠服務(wù)卡，并保持卡內(nèi)日均2000元的存款余額，即可獲得銀行贈送的補充住院醫(yī)療保險，每人每年最高可享受5萬元的住院醫(yī)療賠償，工會不出資，職工不掏錢，就能幫助職工解決住院費用二次報銷問題，幫助解決了職工‘因病致困、因病返貧’的難題?！睙熍_市總工會黨組成員、市私營企業(yè)工會主席王偉光說。

“許多職工2017年就開始參保?！睙熍_市職工服務(wù)中心負(fù)責(zé)人鐘慶軍介紹，相比市面上的多數(shù)保險產(chǎn)品，補充醫(yī)保具有顯著優(yōu)勢：不設(shè)任何門檻，可以帶病投保，無論職工是否已有疾病，只要住院產(chǎn)生的合理治療費用都能得到賠付。同時，沒有等待期，持卡會員一旦需要理賠，保險可以立即進(jìn)行。此外，該保險不分病種、不計次數(shù)，允許在一個保險期內(nèi)多次累加理賠，為參保會員提供了更加靈活和全面的保障。

“云端”理賠實現(xiàn)職工“零跑腿”

隨著補充醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，為方便廣大職工理賠，讓職工少跑腿或“零跑腿”，煙臺市總以“智慧工會”建設(shè)為契機(jī)，運用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，在“齊魯工惠”APP開設(shè)“補充醫(yī)保”應(yīng)用模塊，實現(xiàn)了補充醫(yī)保流程的網(wǎng)上辦理、網(wǎng)上審批、網(wǎng)上理賠。

“職工可以隨時隨地通過手機(jī)端了解保險信息、提交理賠申請，并享受快速審核與賠付服務(wù)，真正實現(xiàn)了服務(wù)線上化、流程一體化。”鐘慶軍介紹，2024年補充醫(yī)保結(jié)案2691筆，理賠476.23萬元，其中線上占比50%。

“上午提交理賠材料，當(dāng)天晚上就收到了理賠款。”山東通興公司職工郭鵬新連續(xù)參加補充醫(yī)保7年，因病先后兩次住院治療，出院后他將理賠資料收齊，于2024年11月19日9時通過線上遞交理賠申請，當(dāng)天18時就收到了理賠款。

搭建線上理賠平臺的同時，煙臺市總?cè)轿?、多渠道推進(jìn)和宣傳補充醫(yī)保工作。每年定期召開調(diào)度會，對全市補充醫(yī)保工作進(jìn)行全面部署和細(xì)致安排，確保政策落地見效；成立宣講團(tuán)專班，在全市范圍內(nèi)深入企業(yè)車間和班組，面對面向職工宣講；每年借助“齊魯工惠”APP開展有獎知識問答等宣傳活動，推廣補充醫(yī)保的最新政策，有效提升該項工作的知曉率和參保率。

升級擴(kuò)圍，職工保障更全面

2024年，煙臺市總進(jìn)一步擴(kuò)大補充醫(yī)保范圍，設(shè)計推出定制型補充醫(yī)療保險項目“AB計劃”，不斷優(yōu)化滿足職工及其家庭健康保障需求。

A計劃將參保范圍擴(kuò)大到職工直系親屬，職工只需辦理一張會員優(yōu)惠服務(wù)卡，其配偶、子女和父母就能享受同等政策的補充醫(yī)保；B計劃針對職工住院期間產(chǎn)生的陪護(hù)等費用，補充醫(yī)保增設(shè)了住院陪護(hù)津貼理賠，確保職工生病住院期間能夠得到更好的陪護(hù)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

招遠(yuǎn)招金礦業(yè)股份有限公司采礦車間職工李紹輝父母雙亡，岳母患有腦血栓，家庭生活困難，此前連續(xù)7年參保補充醫(yī)保。2024年5月，李紹輝通過單位工會宣講，得知煙臺市總針對職工家屬專門推出了《煙臺市工會會員定制型醫(yī)療保險計劃A》，立即為其配偶報名投保。

不久后，其配偶突發(fā)疾病住院治療，補充醫(yī)保于2024年6月10日正式生效，通過二次報銷，最終賠付2.8萬元。

“2024年5月，‘AB計劃’一經(jīng)推出就得到職工會員們的廣泛關(guān)注，短短數(shù)月，已有近900人參與投保?！辩姂c軍說，隨著職工補充醫(yī)療保險計劃的持續(xù)推進(jìn)，保障人群和保障內(nèi)容不斷拓展，補充醫(yī)保已經(jīng)成為職工的“第二醫(yī)?！保刂聊壳?，已有14780名職工為其直系親屬投保，理賠案件354件，理賠金額36.21萬元。