“過去，醫(yī)?；饟芨吨芷谝?0個(gè)工作日，現(xiàn)在壓縮到了24小時(shí)，真正實(shí)現(xiàn)‘當(dāng)天結(jié)算、次日到賬’?！苯?，面對“預(yù)付金+即時(shí)結(jié)算”的政策“及時(shí)雨”，浙江省多家醫(yī)院對醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革試點(diǎn)成效連連稱贊。

醫(yī)保基金是守護(hù)參保人健康的“看病錢”“救命錢”，也是醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品的重要籌資來源。記者了解到，今年一季度，浙江省醫(yī)保局聯(lián)合省財(cái)政廳印發(fā)《浙江省醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革實(shí)施方案（試行）》，以省域?yàn)閱挝蝗嫱崎_“日結(jié)算、月核算、年清算”結(jié)算改革，全省醫(yī)保結(jié)算模式開啟新一輪的大變革。

破解醫(yī)藥行業(yè)回款慢的難題

長期以來，醫(yī)藥行業(yè)一直面臨著回款慢的難題。為解決這一問題，我國在2025年全面啟動(dòng)了基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革。

今年3月，為幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地為參保人員提供醫(yī)療保障服務(wù)，浙江省建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付制度，調(diào)整預(yù)付條件，規(guī)范業(yè)務(wù)流程。

“即時(shí)結(jié)算”制度如何為醫(yī)療機(jī)構(gòu)紓困提速？據(jù)了解，符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)申請審核后，僅需通過系統(tǒng)提交按日結(jié)算申請，即可實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；稹爱?dāng)日結(jié)算、次日到賬”。浙江省醫(yī)療保障信息平臺按“T+1”模式生成計(jì)劃并撥付基金，日結(jié)算撥付比例為前一日職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金申撥數(shù)的70%，有效提升了醫(yī)?；饟芨缎?。

與“即時(shí)結(jié)算”并行的另一項(xiàng)政策是“預(yù)付金”制度。這是醫(yī)保部門預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于支付藥品和醫(yī)用耗材采購等費(fèi)用的周轉(zhuǎn)資金，可以幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解費(fèi)用墊支壓力、提高醫(yī)療服務(wù)能力。符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門提出申請，預(yù)付額度通常為一個(gè)月醫(yī)?；鸾Y(jié)算額。

“基金預(yù)付與即時(shí)結(jié)算相結(jié)合，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)金總量和周轉(zhuǎn)能力。”杭州市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，這種良性互動(dòng)能讓醫(yī)院運(yùn)營更加穩(wěn)健，提升醫(yī)保基金使用效能，增強(qiáng)群眾就醫(yī)獲得感，形成“醫(yī)—?！肌比焦糙A的新格局。

提升醫(yī)保基金結(jié)算效率

根據(jù)浙江省統(tǒng)一部署，杭州率先開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)?；痤A(yù)付工作。3月25日，杭州醫(yī)?！凹磿r(shí)結(jié)算”模式正式上線試運(yùn)行。試運(yùn)行首日，18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功完成申請，次日即收到首筆結(jié)算資金，撥付職工醫(yī)?；?126.5萬元，占全省當(dāng)日撥付總額的60%。

作為首批改革試點(diǎn)單位，杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任應(yīng)嘉感慨：“我們切實(shí)感受到了改革賦能發(fā)展的政策紅利，醫(yī)保結(jié)算模式從‘月度撥付’到‘每日到賬’的跨越式變革，大大提升了醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)率，讓我們有底氣把更多資源投入到醫(yī)院學(xué)科建設(shè)上?！?/p>

記者了解到，對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，這一改革使得基層衛(wèi)生院有更多資金保障采購群眾需要的基礎(chǔ)藥品，為參保患者提供更便利的服務(wù)。

“該模式‘免申報(bào)、免對賬’，顯著提升了醫(yī)保資金結(jié)算效率?！焙贾菔嗅t(yī)保局相關(guān)工作人員介紹道。

“這場以‘服務(wù)最優(yōu)化，改動(dòng)最小化，安全最大化’為原則的即時(shí)結(jié)算改革，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的有力保障?！焙贾菔行l(wèi)健部門相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

記者了解到，截至今年4月，浙江省各級醫(yī)保部門已向100家醫(yī)療機(jī)構(gòu)高效撥付“日結(jié)算”金額9.01億元，醫(yī)保結(jié)算單據(jù)累計(jì)344.4萬份，日均撥付金額達(dá)0.45億元。

構(gòu)建風(fēng)控體系，確?；鸢踩?/p>

為確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)可持續(xù)運(yùn)行，杭州市協(xié)同浙江省醫(yī)保局構(gòu)建“智能風(fēng)控+事前審核”風(fēng)控體系，上線了“累計(jì)金額大于總額預(yù)算金額的，暫停日結(jié)算”等八類規(guī)則。對可能影響基金運(yùn)行安全的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫停其“日結(jié)算”，直至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除風(fēng)險(xiǎn)管控的次月再恢復(fù)。

同時(shí)，將審核規(guī)則前置，上線了“參保人90天內(nèi)用藥以及就診記錄信息查詢”等事前提醒功能，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)可持續(xù)運(yùn)行。

“有了這些智能風(fēng)控規(guī)則，我們在開展醫(yī)保結(jié)算工作時(shí)更加放心，一旦出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，系統(tǒng)會及時(shí)預(yù)警和處理，有效避免了基金損失。”杭州市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心相關(guān)工作人員介紹說。

同時(shí)，杭州市創(chuàng)新建立“雙結(jié)算”聯(lián)動(dòng)體系，將即時(shí)結(jié)算與直接結(jié)算有機(jī)結(jié)合，要求參與“日結(jié)算”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步落實(shí)藥品回款義務(wù)。對未達(dá)標(biāo)機(jī)構(gòu)實(shí)施“日結(jié)算撥付暫?！奔s束措施，通過醫(yī)保內(nèi)部業(yè)務(wù)條線的深度融合，形成政策協(xié)同發(fā)力。

記者了解到，杭州醫(yī)保部門與財(cái)政部門建立了常態(tài)化對接機(jī)制，提前梳理月度請款計(jì)劃，細(xì)化日撥付額度需求，每月初精準(zhǔn)溝通資金需求，發(fā)起財(cái)政請款。財(cái)政部門開啟綠色通道，優(yōu)化審批流程，確保每日醫(yī)保資金足額及時(shí)結(jié)算。