醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，每一分都關乎民生福祉與醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

為充分發(fā)揮案件的警示、教育和引導作用，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，近日，國家醫(yī)保局公布了7起個人欺詐騙保典型案例，涉及倒賣醫(yī)保藥品、開具虛假票據(jù)、冒名就醫(yī)、重復報銷等。這是國家醫(yī)保局會同相關部門在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治以來，首次公布個人騙取醫(yī)?；鸬湫桶咐?。

倒賣醫(yī)保藥品獲刑

7起典型案件中，有4起涉及倒賣醫(yī)保藥品騙保。

根據(jù)相關法律法規(guī)規(guī)定，個人利用享受醫(yī)保待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月至12個月。

個人以騙取醫(yī)?；馂槟康?，實施前述行為，造成醫(yī)?；饟p失的，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。行為人以非法占有為目的，實施前述行為，騙取醫(yī)療保障基金支出，符合刑法第二百六十六條規(guī)定的，以詐騙罪定罪處罰。

在湖北省孝感市參保人邱某、柯某利用門診慢特病待遇倒賣醫(yī)保藥品騙保案中，邱某、柯某以非法占有為目的，利用自身門診慢特病醫(yī)保待遇，虛開器官移植抗排異藥品并倒賣，致使醫(yī)?；鹪馐苤卮髶p失。其中，邱某涉案金額達18萬余元，柯某涉案金額為7.7萬余元，二人共同犯罪金額為4萬余元。

法院依法判處柯某有期徒刑2年，并處罰金5000元；判處邱某有期徒刑3年9個月，并處罰金2萬元，同時依法追繳二人全部違法所得。

大數(shù)據(jù)篩查打擊“回流藥”

在此次公布的典型案例中，大數(shù)據(jù)篩查發(fā)揮了重要作用。

近年來，一些人通過“醫(yī)保取現(xiàn)”“高價回收”等手段誘導參保人倒賣醫(yī)保藥品。這種通過醫(yī)保報銷渠道獲取的藥品，經(jīng)非法轉(zhuǎn)手后再次進入市場銷售，就是“回流藥”。

2024年，北京市醫(yī)保部門在協(xié)同公安機關打擊倒賣醫(yī)?！盎亓魉帯狈缸飯F伙專項行動中，通過大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)并將目標鎖定為外地來京務工人員于某、王某夫妻。二人以低于市場價0.5～5元的價格，從附近老人手中收購藥品，再以加價1～2元的價格轉(zhuǎn)賣給下家，涉案藥品金額高達11萬余元。今年5月，于某、王某被北京市朝陽區(qū)法院以掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處有期徒刑1年2個月，緩刑1年6個月，并處罰金2萬元。

據(jù)介紹，通過“掃碼購藥”，能有效打擊倒賣藥品等欺詐騙保行為，更好地守護醫(yī)保錢袋子。今年7月起，所有定點醫(yī)藥機構銷售的藥品都要掃描追溯碼才能進行醫(yī)保結算。追溯碼就像藥品的“電子身份證”，只應有一次被掃碼銷售的記錄，若重復出現(xiàn)多次，就存在假藥、“回流藥”或藥品被串換銷售的可能。

在胡某某涉嫌倒賣醫(yī)保藥品騙保案中，醫(yī)保部門就是通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，74歲的上海市職工醫(yī)保退休參保人員胡某某于2024年11月在上海某門診部購買的藥品，于1月18日在外省市某藥店出現(xiàn)再次銷售，存在倒賣“回流藥”騙保嫌疑。后經(jīng)審核詢問，胡某某承認轉(zhuǎn)賣藥品，并為他人開具糖尿病、帕金森病等相關用藥。上海市醫(yī)保部門追回損失的醫(yī)?；?223.31元，并對胡某某處罰款13320元。

對騙保行為零容忍

醫(yī)保騙保手段層出不窮，此次公布的典型案例還揭露了開具虛假票據(jù)、將第三人已支付的醫(yī)療費用納入醫(yī)保重復報銷、冒名就醫(yī)等個人騙保手段。

醫(yī)保基金是廣大人民群眾共享的普惠資源、有限資源，參保人員作為政策紅利的受益者，也負有依法、如實享受醫(yī)保待遇，維護醫(yī)保基金健康可持續(xù)發(fā)展的義務。

別動薅醫(yī)保“羊毛”的歪腦筋，損人、害己、必被抓。國家醫(yī)保局鄭重提醒：廣大參保人員務必遵守醫(yī)保法律法規(guī)，切勿因一時貪念觸碰法律紅線。

國家醫(yī)保局有關負責人表示，各級醫(yī)保部門將持續(xù)加大監(jiān)管力度，依托藥品追溯碼等技術手段，深化多部門協(xié)作，嚴厲打擊騙保行為。