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廣州多家醫(yī)院以專家下沉、聯(lián)合病房、統(tǒng)一藥目、AI慢病管理為抓手，建機制、搭平臺、通堵點，破解三甲醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院協(xié)同不暢的堵點痛點，讓群眾在家門口就能享受三甲醫(yī)療服務。

三甲醫(yī)院專家號一號難求，社區(qū)醫(yī)院診療能力不足；慢性病患者出院后缺乏持續(xù)照護，康復環(huán)節(jié)無人承接；社區(qū)藥品目錄不全，三甲開具處方在基層無法續(xù)藥；復查需重新掛號排隊，就醫(yī)流程反復折騰……這些看病難、看病煩、看病累的問題，是群眾日復一日的“急難愁盼”，也是分級診療推進過程中亟待破解的現(xiàn)實難題。

如今在廣州，以社區(qū)醫(yī)院為支點、三甲醫(yī)院為支撐的分級診療新格局加快形成，通過資源下沉、技術賦能、標準統(tǒng)一，讓分級診療從制度設計轉化為群眾可感知的就醫(yī)便利，群眾就醫(yī)難題正逐步破解。

資源下沉：

雙提社區(qū)診療能力與公信力

每周一上午，廣州市紅十字會醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科主任鄧海燕都會準時出現(xiàn)在海珠區(qū)赤崗街社區(qū)衛(wèi)生服務中心。她一邊為居民細致問診、規(guī)范查體，一邊手把手為社區(qū)醫(yī)生講解常見病診療要點。

這一專家與基層醫(yī)生同診同治、教學相長的場景，是海珠區(qū)城市醫(yī)療集團推動三甲資源下沉的縮影。該集團由廣州市紅十字會醫(yī)院牽頭，聯(lián)合海珠區(qū)中醫(yī)醫(yī)院及17家區(qū)屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心組建而成。

“通過優(yōu)質醫(yī)療資源下沉做強基層，是分級診療落地見效的關鍵?！睆V州市紅十字會醫(yī)院院長田慧舒介紹，醫(yī)院牽頭制定《建設緊密型醫(yī)療集團工作方案》，明確“?？七M社區(qū)”核心任務；牽頭成立骨科、重癥醫(yī)學、康復醫(yī)學、麻醉、臨床檢驗、護理管理、消毒供應7個質控中心，常態(tài)化開展學術沙龍、質量督導、疑難病例討論；同時聘任集團總藥師，構建規(guī)范化、垂直化的醫(yī)療質量與藥學管理服務體系。

該院耳鼻咽喉頭頸外科與江海街社區(qū)衛(wèi)生服務中心共建耳鼻喉聯(lián)合病房，實現(xiàn)門診帶教到病房共建的全鏈條協(xié)作，直接帶動社區(qū)耳鼻喉科接診量顯著提升。依托三甲專家團隊技術支持，社區(qū)衛(wèi)生服務中心在今年初成功開展首例鼓膜修復手術，讓居民實現(xiàn)“手術不出街道”，在家門口完成?？剖中g治療。

目前，廣州市紅十字會醫(yī)院32個臨床醫(yī)技科室全面參與“?？七M社區(qū)”工作，與各成員單位簽訂實質性合作協(xié)議，通過專家下沉坐診、會診、教學查房、病例討論、科研合作等形式，實現(xiàn)每周60余名專家常態(tài)化下沉社區(qū)，年坐診診療超4200人次，為分級診療筑牢堅實的基層網(wǎng)底。

技術賦能：

搭建醫(yī)患協(xié)同新場景

我國慢性腎臟病患者數(shù)量已超1.2億人，但疾病知曉率僅約10%，約50%的患者初診時已處于疾病晚期?？h級及社區(qū)基層醫(yī)療機構普遍缺乏腎臟病專科資源，疾病早篩早診能力不足，成為慢病管理與分級診療協(xié)同的核心堵點。

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院腎內科副主任醫(yī)師聶晟介紹，2025年5月，南方醫(yī)院聯(lián)合國內頂尖腎臟病專家與人工智能技術團隊，基于DeepSeek大語言模型與國產信創(chuàng)環(huán)境，研發(fā)出我國首個慢性腎臟病綜合管理大模型——“智腎”。

在社區(qū)醫(yī)生端，“智腎”量身定制輕量化智能問答系統(tǒng)，醫(yī)生輸入患者主訴、病史及檢驗檢查結果，即可依據(jù)國內外權威指南生成個體化診療方案，有效輔助基層醫(yī)生開展慢病早篩早診。目前，“智腎”已落地廣東化州、吳川等基層醫(yī)院，顯著提升慢性腎臟病早期篩查檢出率，成功攔截多例既往易被忽視的早期高危病例。

廣州市紅十字會醫(yī)院則以數(shù)字化手段打通慢病管理閉環(huán)，正式啟用廣州首個城市醫(yī)療集團數(shù)字化慢病管理創(chuàng)新平臺。平臺針對高血壓、糖尿病、骨質疏松等常見慢性病建立35個醫(yī)生工作室，患者掃碼即可加入，享受用藥咨詢、營養(yǎng)干預、數(shù)據(jù)采集、健康宣教、生活方式指導、復診提醒等全周期健康服務。

海珠區(qū)素社街居民黃女士被評估出骨質疏松高風險，加入平臺后，抗骨質疏松藥物在社區(qū)醫(yī)院即可開具，日常復查由社區(qū)健康專管員跟進并上傳數(shù)據(jù)，三甲醫(yī)院醫(yī)生遠程實時掌握病情，她僅需每6個月返回三甲醫(yī)院復審一次。

“通過平臺，?？漆t(yī)生與社區(qū)醫(yī)生共管病程、共商方案、共推服務，讓慢性病患者出院后不再‘失管’，真正實現(xiàn)慢病管理‘不離線’。”田慧舒說。

標準統(tǒng)一：

釋放基層服務全效能

近年來，部分醫(yī)院AI應用“各自為戰(zhàn)”，各科室獨立部署系統(tǒng)，存在數(shù)據(jù)格式、接口不兼容等問題，形成醫(yī)療數(shù)據(jù)“孤島”，嚴重制約分級診療的跨機構協(xié)同效率。

日前，在廣州舉行的“AI驅動智慧醫(yī)院建設新范式高峰論壇”上，南方醫(yī)院聯(lián)合華為及行業(yè)伙伴面向全球發(fā)布醫(yī)院通用人工智能平臺“HAIP”。該平臺統(tǒng)一管理算力、數(shù)據(jù)、模型與應用，將分散的AI能力整合為可共享、可進化、可向基層輸出的全院統(tǒng)一底座，推動醫(yī)療人工智能從“單點部署、零散應用”的煙囪式建設，邁向“統(tǒng)一規(guī)劃、全域協(xié)同”的新模式。

“這如同搭建了一條醫(yī)療數(shù)據(jù)高速公路，讓各級醫(yī)療機構的信息高效流通?！蹦戏结t(yī)科大學南方醫(yī)院院長、教育部長江學者特聘教授孫劍表示。華為醫(yī)療衛(wèi)生軍團總裁張偉力介紹，平臺采用“云邊協(xié)同”架構，三甲醫(yī)院作為中心端負責模型訓練，基層醫(yī)院部署輕量級邊緣設備，中心端訓練完成的模型可一鍵下發(fā)，基層無需投入昂貴算力設備，即可同步享用與三甲醫(yī)院一致的AI能力升級。

藥品目錄不統(tǒng)一，是長期困擾患者與基層醫(yī)療機構的另一大痛點。在廣州市紅十字會醫(yī)院藥學部牽頭下，海珠區(qū)城市醫(yī)療集團全面推進藥品目錄統(tǒng)一與“蕓審方”平臺建設。2025年，集團藥事會審議通過5項管理制度，啟動《海珠區(qū)城市醫(yī)療集團統(tǒng)一用藥目錄（2026版）》修訂更新，目前已完成14家社區(qū)衛(wèi)生服務中心年度藥品消耗統(tǒng)計分析，80%藥品目錄實現(xiàn)統(tǒng)一。針對“蕓審方”系統(tǒng)，集團正推進系統(tǒng)接口對接，未來將通過集中審核或統(tǒng)一標準自主審核，實現(xiàn)集團內處方同質化管理，保障基層用藥安全有效。